2017ライダー体験お申し込みフォーム

参加者のお名前(漢字)(必須)

※ご兄弟で参加希望の場合、最下部の備考欄にご記入下さい
参加者のお名前(ふりがな)(必須)
性別(必須)
参加者の学年(必須)
※身長110cm以上、補助輪なし自転車に1人で乗れる方
生年月日(必須)
会員区分(必須)

※体操教室会員様は店舗に申込用紙をご提出下さい。(こちらからは受付できません)
保護者氏名(必須)
短期スポーツ保険(必須)
※非会員様加入必須
郵便番号(必須)
ご住所(都道府県)(必須)
ご住所(必須)

(例)川口市川口2-2-2 ○○ビル5F 501号室 ※マンション・アパート名は必ず入力してください。
ご連絡先電話番号(必須)

※日中繋がりやすい番号を入力してください

半角数字 ハイフンなし

例:09001234567
緊急連絡先(必須)
メールアドレス(半角英数字)(必須)

・携帯アドレスをご入力の方は、お客様の設定状況により返信メールが届かない場合が御座います。

送信後、休業日を除いて48時間以内に返信メールがない場合は、設定の解除をして頂き再度ご登録をお願い致します。

「@club-ne-is.com」のドメインを解除してください。
集合・解散駅(必須)

※お間違にご注意下さい
※参加人数によっては2部制で実施する場合がございますので、お友達同士で参加される場合は同じ駅をご選択下さい。
※お申し込後の変更はご遠慮ください
持病の有無(必須)

持病が「ある」とお答えの方は種類と症状・処置をご記入下さい。

種類 

症状と処置 
アレルギーの有無(必須)

アレルギーが「ある」とお答えの方は種類と症状・処置をご記入下さい。

種類 

症状と処置 
お支払い方法(必須)

お友達または兄弟で参加
お友達または兄弟のお名前

※体操教室会員のお友達がいる方は必ずご記入下さい。
※ご記入がない場合、会員紹介割引が適用になりません。
お申込の合計人数必須
お申込頂いたきっかけ(必須)
「チラシを見た」・「ホームページで検索」を選択した方へのご質問です。(選択された方必須) どのチラシをご覧になりましたか?
店頭チラシ体験時にもらったチラシ短期教室でもらったチラシ会員または非会員からもらったチラシ

検索した際のキーワードを教えてください。
備考欄

※ご兄弟で参加される場合は

1.名前(ふりがな)/2.性別/3.学年/4.会員区分/5.アレルギー・持病

送信の前に…

★備考欄に記入漏れはありませんか?
★携帯アドレスより送信の場合は、ドメイン解除はお済みですか?
@club-ne-is.com



お申し込みフォームをご記入の上、送信いただければ、後ほどこちらから詳細のご連絡をメールにて差し上げます。

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  • ●お問い合わせ内容によりましては、お電話等でお返事させていただく場合もございます。
  • ●お問い合わせ内容によりましては、お時間をいただく場合やお返事いたしかねる場合がございますので、あらかじめご了承ください。
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